Etude des pressions
sphinctériennes
La mesure des pressions sphinctériennes a fait l'objet de résultats très controversés. La technique varie selon le but assigné à l'étude :
-apprécier la pression de repos du sphincter;
-étudier les variations de pression sphinctérienne lors des déglutitions et la coordination avec les ondes péristaltiques;
-rechercher l'existence de relaxations spontanées (appelées aussi inappropriées).
Il faut rappeler que les techniques utilisant le retrait à travers le sphincter, d'une sonde perfusée à ouverture latérale ne fournissent qu'une valeur radiale de la pression, et que cette valeur peut varier en fonction des variations du profil de résistance sphinctérienne que ce soit lors de l'étude du SIO [Winans, 1977] ou lors de l'étude du SSO [Winans, 1972]. Naturellement, la valeur de la pression mesurée varie en fonction du diamètre de la sonde et du débit de perfusion (chapitre 6.7).
1. La technique stationnaire.
L'examinateur demande au sujet de respirer régulièrement. La sonde est passée par une narine dans l'estomac, puis retirée progressivement à travers le sphincter par pas de 5 mm toutes les 30 secondes.
Pour le SIO, le passage à travers le sphincter se traduit par une élévation de la pression basale, sur laquelle est surimposée l'activité respiratoire due aux mouvements relatifs du capteur et du cardia[2].
Le profil de pression obtenu permet la mesure de la pression de repos du SIO. Cette technique permet également l'étude des relaxations cardiales en réponse à une déglutition.
2. Technique de retrait rapide.
Pour cette technique, la sonde est passée dans l'estomac par une narine. On demande au patient de suspendre sa respiration à mi cycle pendant quelques secondes.
La sonde est retirée, à vitesse constante de 0.5 à 1 cm/s (Figure 2.8). L'hyperpression sphinctérienne se traduit par un pic, uni ou biphasique, dont on mesure l'amplitude maximale (Figure 2.9).
Elle fournit des résultats plus élevés de 2 à 3 mm Hg que la technique stationnaire, et n'est pas utilisable pour l'étude des relaxations cardiales [Goodall, 1980].
3. Méthode d'étude sphinctérienne de longue durée.
Ces techniques utilisent la sonde à manchons ou les sondes à ballonnets fins. Elles permettent l'étude pendant un temps prolongé de la pression sphinctérienne et ses variations grâce à l'utilisation d'un long manchon, permettant de s'affranchir des variations de la position sphinctérienne.
Elles peuvent être utilisées chez l'enfant [Davindson, 1991].
Il faut cependant noter que les relaxations transitoires du SIO sont induites par la présence d'un cathéter dans le larynx dans la mesure où elles induisent des déglutitions sèches [Mittal, 1992].
Un enregistrement prolongé du SSO avec ces sondes montre que la pression enregistrée diminue avec le temps [Kahrilas, 1987].
Il existerait donc une sensibilité du sphincter aux mouvements de la sonde, le sphincter stimulé se contractant.
4. Systèmes Holter pou l'étude de l'activité oesophagienne.
De nombreux systèmes Holter ont été développés. Ils permettent un enregistrement de longue durée (jusqu'à plusieurs jours pour certains) de la motricité digestive. Ces systèmes numériques utilisent généralement des sondes électroniques et mesurent les variations de pression du corps oesophagien.
Les systèmes récents permettent une acquisition simultanée de plusieurs paramètres (jusqu'à 16 dans le système MMS) à une fréquence d'échantillonnage programmé par l'utilisateur (Figure 2.10).
Ils permettent des enregistrements d'une durée nettement supérieure à celle d'un examen normal et dans diverses situations physiologiques :
sommeil, repas, etc.. Ils sont principalement indiqués dans le diagnostic des dysphagies, des douleurs thoraciques et du RGO [Stein, 1993b].
Ces boîtiers permettent d'indiquer la présence d'une dysphagie, d'une précordialgie ou d'un pyrosis par utilisation de boutons-marqueurs d'événement et de relier ce trouble à une modification éventuelle de la motricité [Eypasch, 1990; Hewson, 1990].
Dans l'exploration d'une dysphagie, ils montrent la présence de troubles moteurs pendant l'alimentation [Stein, 1993a]. Dans le RGO, ils permettent de relier un reflux à une anomalie motrice de l'oesophage [Barham, 1992].
Leur indication clinique principale reste cependant l'exploration des douleurs thoraciques inexpliquées (voir chapitre 9.2.6).
5. Quelle technique choisir?
Les systèmes de mesure dépendent donc des habitudes des différentes équipes et des indications de l'examen. Les résultats varient souvent fortement d'une équipe à l'autre en fonction du protocole utilisé et du matériel choisi. Certains travaux ont comparé les différentes techniques [Novais, 1990]. Ils montrent des résultats comparables dans le diagnostic d'une dysphagie.
L'exploration d'un trouble moteur primitif (achalasie, spasmes étagés...) ou d'un RGO demande une analyse fine du SIO (pression, longueur, relaxation, rebond, etc...). La manomètrie brève doit à notre sens être préférée. L'indication des enregistrements Holter reste aujourd'hui limitée à l'exploration des douleurs thoraciques de l'angor oesophagien.