Dysfonctions du sphincter d'Oddi

Ce terme regroupe les troubles de la motricité du sphincter d'Oddi. Il peut survenir chez les patients possédant un arbre biliaire complet, mais il reste fréquemment reporté après cholécystectomie.


Epidémiologie

La dyskinésie oddienne est retrouvée chez 1.5% des patients cholecystectomisés, avec une plus grande fréquence chez la femme.

D'un point de vue manométrique, les anomalies fonctionnelles du sphincter d'Oddi sont retrouvées chez 1% des patients cholecystectomisés et 14% des patients se plaignant de la persistance de douleur après cholécystectomie. De même la fréquence de ces troubles varie de 39 à 90% chez les patients souffrant de pancréatite sans cause retrouvée.


Critères diagnostiques

Episodes de douleur sévère et fixe localisée dans l'épigastre et le quadrant supérieur droit associés aux signes suivants:

1 Episodes durant au moins 30 minutes,

2 La symptomatologie est apparue plus d'une fois au cours des 12
derniers mois,

3 La douleur est fixe, interrompt les activités quotidiennes et nécessite
une consultation médicale;

4 Aucun diagnostic clinique ne peut expliquer la symptomatologie.


La douleur est associée à au moins une anomalie du bilan biologique (ASAT, ALAT, Phosphatases alcalines, bilirubine conjuguée et/ou enzymes pancréatiques-ipase, amylase-).


Clinique

La clinique associe à la douleur, au moins un des signes suivants :
  • Nausées et vomissements,
  • Douleur irradiant dans le dos, et/ou l'omoplate droite, et/ou douleur atténuée par la position penché en avant
  • Douleur déclenchée par les repas,
  • Douleur réveillant le patient au cours de la nuit.


    Examens complémentaires

    Le seul examen permettant le diagnostic de dyskinésie oddienne est la manométrie du sphincter d'Oddi. Cependant, cet examen reste pratiqué dans peu de centres. Les anomalies remarquables sont :
  • Augmentation de la pression basale du sphincter d'Oddi
  • Augmentation de la pression des ondes phasiques
  • Réponse paradoxale à la CCK.
    Les autres examens fournissent des arguments en faveur du diagnostic de dyskinésie oddienne :
  • Augmentation transitoire des enzymes hépatiques et/ou de la bilirubine lors d'au moins 2 épisodes douloureux,
  • Augmentation transitoire des enzymes pancréatiques (amylase, lipase) au cours d'un épisode douloureux,
  • La scintigraphie biliaire si elle montre un retard de disparition du produit marqué de l'arbre biliaire, ou un transit prolongé du hile hépatique vers le duodénum,
  • La CPRE si elle montre une dilatation du canal hépatique (>12 mm) ou du canal pancréatique (>5 mm) et/ou un retard d'élimination du liquide de contraste de l'arbre biliaire (>45 minutes) ou pancréatique (>10 minutes). Ces paramètres varient beaucoup selon les équipes, car les techniques ne sont pas standardisées,

    Par contre, certains examens sont peu sensibles et/ou peu spécifiques :
  • Les tests de provocation de la douleur,
  • Une dilatation du canal hépatique lors de l'échographie.


    Dyskinésie oddienne de type biliaire.

    Chez ces patients cholecystectomisés, la classification repose sur les données cliniques, biologiques et les résultats de la CPRE :

    Type I : Patients présentant les 4 signes suivants

    1. Douleur de type biliaire
    2. Anomalies du bilan hépatique documentées au moins à 2 reprises,
    3. Retard de vidange du liquide de contraste
    4. Dilatation du canal hépatique >12 mm à la CPRE

    Type II : Patients avec douleur biliaire et moins de 3 critères précédents.

    Type III : Patients avec douleur biliaire et aucun des critères précédents.

    Les anomalies de la fonction du sphincter d'Oddi sont plus élevées dans le groupe III (65 à 95%) et II (50 à 63%) que dans le groupe I (12 à 28%). Inversement la probabilité de présenter une douleur fonctionnelle (D) est plus forte dans le groupe III et plus faible dans le groupe I.


    Dyskinésie oddienne de type pancréatique.

    La classification en types cliniques est moins facile qu'avec les dyskinésies oddiennes de type biliaire. Néanmoins, on peut distinguer les formes sévères se présentant comme des pancréatites, mais pour lesquelles aucune cause n'est retrouvée, des formes modérées pour lesquelles la douleur de type pancréatique n'est associée à aucune anomalie biologique et faisant évoquer un douleur fonctionnelle (D).