Introduction Muscle lisse Oesophage Estomac Intestin Colon Défécation Motricité digestive

Mécanismes de la continence

Au repos.

Lors du repos, Il existe dans le canal anal une zone de haute pression (5 à 9 kPa) qui s'étend sur environ 3 cm ; alors que la pression rectale n'est jamais supérieure à 1 kPa. Tant que la pression anale est supérieure à la pression rectale, aucune issue de matières ou de gaz n'est possible. La zone de haute pression est due pour l'essentiel au sphincter interne. Le sphincter externe présente certes une contraction tonique permanente, mais sa paralysie ne modifie guère la pression du canal anal, alors que la section chirurgicale du sphincter interne la diminue considérablement.
Le tonus du sphincter interne est partiellement d'origine myogène, puisque sur des bandelettes isolées, il présente un niveau tonique bien plus élevé que celui du côlon et qui n'est pas bloqué par la tétrodotoxine. Néanmoins, le tonus du sphincter interne dépend aussi de l'innervation extrinsèque de l'organe : l'amputation des racines rachidiennes sacrées ou la section des nerfs hypogastriques abaissent considérablement la pression anale. La pression de fermeture n'étant pas différente chez l'homme normal et l'homme spinal, le maintien du tonus anal est donc d'origine médullaire. L'anesthésie locale du rectum et du canal anal ne modifiant pas la pression anale de repos, le tonus sphinctérien est probablement entretenu de manière automatique (indépendamment des afférences anorectales) par des neurones médullaires. L'importance relative des influx pelviens et hypogastriques sur la pression de fermeture anale n'est pas connue.
Le tonus du sphincter externe et du releveur de l'anus est du à la décharge tonique permanente des motoneurones somatiques sacrés. La destruction du cône médullaire, la section des racines rachidiennes sacrées provoquent le silence électromyographique des muscles striés périanaux.

Effets de la posture et de l'activité

La parole, le chant, le rire, les changements de position, la toux, l'éternuement, le fait de porter une charge, ou l'exercice physique augmentent la pression abdominale. Ces variations de la pression abdominale qui peuvent atteindre 20 kPa sont transmises au rectum. Elles menacent la continence qui est alors protégée par la contraction réflexe du sphincter externe et du muscle releveur. L'amplitude et la fréquence de décharge électrique des muscles striés périanaux sont étroitement corrélées à l'importance de l'augmentation de la pression abdominale. On peut affirmer qu'il s'agit d'un réflexe spinal puisque la réponse persiste chez l'homme paraplégique (par section médullaire suprasacrée), alors qu'elle est absente chez le sujet tabétique. Lors de la manouvre de Valsalva (c'est à dire, la poussée volontaire avec expiration forcée à glotte fermée), le sphincter externe se relâche, comme en témoigne le silence électrique (Figure). C'est le seul cas ou une augmentation de pression abdominale ne déclenche pas la contraction du sphincter. Cette réponse n'est pas spinale mais encéphalique puisque la manouvre de Valsalva est accompagnée d'une augmentation paradoxale d'activité électrique chez l'homme spinal. L'absence de relaxation à la poussée volontaire (ou asynchronisme abdomino-sphinctrien, ou anisme) est une anomalie fréquente dans la constipation dyschésique, elle est habituelle dans l'ulcère solitaire du rectum (Figure).

Adaptabilité rectale

Le rectum est un organe capacitant dont les propriétés visco-élastiques jouent un rôle clef dans la continence fécale. La paroi rectale (comme celle de l'estomac proximal ou de la vessie) répond à la loi des élastomères, c'est à dire que la relation tension-volume pour la paroi rectale n'est pas linéaire et que cet organe peut adapter un volume important sous faible pression. L'incontinence est souvent provoquée par une réduction de la fonction réservoir du rectum. A l'inverse, la constipation terminale de l'enfant ou du vieillard est en relation avec une augmentation parfois spectaculaire de cette propriété. La propriété capacitante du rectum est pour l'essentiel d'origine myogène, mais il est possible que les influx sympathiques d'origine hypogastrique facilitent la relaxation rectale en agissant sur les récepteurs béta des cellules musculaires. Actuellement, on estime qu'une voie inhibitrice non adrénergique - non cholinergique (dont l'axone présynaptique passe par le nerf pelvien) peut faciliter la relaxation réceptive du rectum.

Charnière rectosigmoïdienne

Cette zone qui sépare deux segments digestifs dont la motricité est entièrement différente, présente une activité segmentaire importante qui élève les résistances et s'oppose ainsi à la progression des matières fécales. La charnière participe pleinement à la continence en protégeant les mécanorécepteurs du rectum, donc en évitant que le besoin ne soit trop fréquent. Cette zone peut entre considérée comme un «sphincter ouvert». La segmentation de la charnière est absente ou incompétente dans les diarrhées : les rushs péristaltiques coliques parviennent alors jusqu'au rectum. A l'inverse, l'hyperactivité de la charnière est responsable de certaines constipations irréductibles aux agents osmotiques (son ou lactulose).

Réflexes recto-sphinctériens

La distension brève de l'ampoule rectale avec un faible volume d'air (5 à 40 ml) est à l'origine d'une sensation fugace et provoque : (Figure).

  • Une contraction rectale propulsive (réflexe recto-rectal),
  • Un relâchement du sphincter interne (réflexe recto-anal inhibiteur),
  • Une contraction du sphincter externe (réflexe recto-anal excitateur).
    • Cette séquence motrice stéréotypée reproduit l'effet d'un matériel fécal quelconque parvenant dans le rectum. Elle persiste chez l'homme spinal et disparaît après anesthésie de la muqueuse rectale. Elle propulse le contenu rectal vers le canal anal supérieur, dont l'ouverture (réflexe inhibiteur) permet l'analyse discriminative de la nature du contenu (liquide, solide ou gazeux) par les récepteurs spécialisés du canal anal supérieur. La contraction du sphincter externe (réflexe recto-anal excitateur) protége alors la continence. On donne le nom de «réflexe d'échantillonnage» (sampling reflex) à l'ensemble de cette activité. II existe une relation linéaire entre le volume distendant et l'amplitude des trois réponses motrices enregistrées. si le volume distendant atteint environ 100 ml, la même séquence se déroule, mais l'inflation rectale est perçue comme un besoin qui cesse lorsque le rectum s'est adapté à son nouveau volume. On donne le nom de «réflexe d'accommodation» (accommodation reflex) à ce mécanisme qui n'est pas uniquement réflexe puisqu'il intègre les propriétés visco-élastiques de la paroi rectale.
    Pour un volume encore plus élevé (300 ml environ), le volume maximal tolérable est atteint: les deux sphincters se relaxent et préparent la défécation. La voie afférente de ces réflexes passe par le nerf pelvien. La branche afférente du réflexe recto-anal excitateur passe par le nerf honteux. Les réflexes recto-rectal et recto-anal inhibiteur sont des réflexes intra-muraux modulés par l'innervation extrinsèque. Le réflexe inhibiteur est absent dans la maladie de Hirschsprung (ou mégacôlon aganglionnaire), c'est la base du diagnostic manométrique de cette affection congénitale.
    Si le réflexe inhibiteur est un réflexe inné, le réflexe recto anal excitateur est un réflexe acquis. Chez le nouveau-né, la distension rectale provoque la relaxation du sphincter externe et l'évacuation du contenu. Au cours de l'acquisition de la propreté, le jeune enfant apprend à contracter son sphincter externe lorsqu'il perçoit une sensation rectale.

    Sensibilité rectale et besoin fécal

    Seule la distension de la paroi rectale provoque une sensation perçue comme un besoin. Dans le côlon, la distension ne provoque qu'une sensation de flatulence ou éventuellement une douleur mal localisée si le volume distendant est important. La sensibilité rectale est plus élaborée, son seuil de détection est plus bas que dans le sigmoïde (20 et 80 ml respectivement). La sensation rectale est remarquablement adaptée à la tension pariétale de l'organe et il est possible de l'étudier en corrélation avec l'enregistrement d'un diagramme de la pression en fonction du volume (Figure). Pour un faible volume distendant, on obtient un pic de pression qui s'atténue rapidement, ce pic initial correspond à une sensation fugace.
    Pour des volumes de distension plus élevés, la sensation est plus importante puis s'atténue, mais reste permanente lorsqu'un plateau de pression s'installe. Pour un volume encore plus important (volume maximal tolérable), la pression s'élève brutalement, le besoin devient alors impérieux. En cas d'anastomose côlo-anale, la sensation de plénitude qui précède la défécation apparaît pour un volume plus élevé que normalement et l'analyse de cette sensation comme un besoin nécessite un certain apprentissage. Sur des données obtenues après amputation du rectum, il a été postulé que le stimulus adéquat pour provoquer le besoin fécal était l'étirement de la sangle puborectale. Il est possible que l'étirement de ce muscle strie participe à la sensation de besoin chez les patients ayant subi une anastomose côlo-rectale. Toutefois, dans les conditions physiologiques, les muscles striés n'interviennent pas puisque le bloc honteux bilatéral ne modifie pas la sensibilité à la distension du sujet normal. A l'inverse, cette sensation disparaît après section du nerf pelvien, le-quel véhicule précisément la sensibilité rectale.

    Vue d'ensemble sur le maintien de la continence féale

    La continence repose sur un organe réservoir (côlon distal), un organe compliant (rectum) et un appareil résistant (sphincters et sangle des releveurs) ; elle suppose aussi une sensibilité très spécifique qui permet d'analyser la distension rectale comme un besoin, ainsi que la reconnaissance et le passage différencié des gaz et des matières fécales.
    La fonction réservoir appartient au côlon gauche et au sigmoïde qui peuvent stocker les matières fécales solides durant de très longues périodes. Le côlon distal est toutefois incapable de stocker un contenu liquide. Le rectum est normalement vide, mais ses propriétés compliantes lui permettent de différer l'évacuation du contenu. Cette propriété est capitale, puisque la continence implique une marge suffisante entre le degré de remplissage pour lequel on prend conscience de la présence de matières dans le rectum et le seuil de distension pour lequel les deux sphincters se relaxent sur un mode réflexe.
    L'appareil résistant comporte le sphincter interne qui assure une barrière de pression permanente et qui (comme le col vésical) est l'organe clef de la continence basale. Il comporte également le sphincter externe qui a peu à voir avec la continence basale, mais qui assure la continence d'urgence : sa contraction volontaire dure au maximum 60 secondes, temps qui permet à l'adaptabilité rectale de se manifester lorsque les conditions sociales d'évacuation ne sont pas remplies. La sangle des releveurs maintient en permanence une angulation qui joue un rôle important dans la continence : il existe des cas d'incontinence ou le seul défect est une incompétence de cette fronde musculaire. La force a développée pour retenir le contenu rectal est d'autant moins importante que l'angulation anorectale est prononcée.
    Enfin, la sensibilité rectale et celle du canal jouent un rôle déterminant dans la continence. Il suffit de rappeler l'importance des réflexes qui s'élaborent à partir de ces afférences et de signaler qu'il n'y a pas de continence possible en l'absence d'une sensibilité recto-anale consciente convenable.