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Vidange gastrique

Phénomènes physiologiques

La vidange gastrique démarre quelques minutes après le début du repas. Son débit dépend de la coordination antropyloro-duodénale.
Le débit transpylorique des constituants liquides et solides du repas est très différent.
Le facteur essentiel de la vidange des solides est le péristaltisme antral qui broie les ingesta en de petites particules (0,1 a 1,5 mm); alors que la vidange des liquides dépend surtout du gradient de pression hydrostatique entre l'estomac proximal et le duodénum. La réalité de cette vidange préférence lié est suggérée par le fait qu'après vagotomie tronculaire, l'évacuation gastrique des liquide s’est accélérée alors que celle des solides est considérablement retarde. En effet, la vagotomie diminue 1'amplitude du péristaltisme antral et réduit donc 1'efficacité du broyage et de la vidange des solides. D'autre part, comme elle supprime la relaxation réceptive de I'estomac proximal, elle augmente le gradient de pression gastro-duodénal et favorise ainsi l'évacuation des liquides.
La vitesse de la vidange gastrique dépend aussi de la nature chimique, du pH et de I'osmolarité du chyme. Les chémorécepteurs et osmorécepteurs de la muqueuse duodénale peuvent, par l'intermédiaire de réflexes courts, inhiber ou faciliter la motricité antrale et ouvrir ou fermer le pylore.
L'effet global des différents facteurs de la vidange gastrique peut se traduire comme une fonction exponentielle du volume gastrique. Pour un contenu liquide, la durée de la vidange est une fonction croissante logarithmique du volume du repas. Pour les solides, suivant le degré d'hétérogénéité du repas on s'éloignera plus ou moins de la courbe obtenue pour les liquides. La viscosité ralentit la vidange. Lorsqu'elle est élevée, la musculeuse antrale développe une forte tension pariétale. Cette tension active les mécanorécepteurs intra muraux qui vont inhiber par voie réflexe l’activité contractile, donc diminuer 1'efficacité du broyage et partant ralentir la vidange gastrique.

Facteurs affectant la vidange gastrique

Volume du repas

Si l'on augmente le volume d'un repas, la durée globale de la vidange augmente. Toutefois, les choses ne sont pas si simples : on constate, lorsque Ton double le volume d'un repas (sans modifier sa composition) que la durée de l'évacuation gastrique n'est pas doublée, on peut donc dire que ('augmentation du volume intra gastrique augmente relativement la vitesse de la vidange. En fait, seule la phase initiale de la vidange est accélérée. Cette première phase est suivie d'une seconde période d'aspect exponentiel, dont la pente est d'autant plus forte que le volume initial du repas est petit. Le volume du repas commande la vitesse de la vidange initiale par 1'intermédiaire de réflexes vago-vagaux comparables a ceux mis en jeu dans la relaxation réceptrice.

Pression osmotique

II est classiquement admis que le contenu gastrique ne passe pas dans le duodénum tant que le chyme n'est pas à peu près iso osmotique au plasma. Cette notion est basée sur le fait que 1'instillation intra duodénale de solutés hypo- ou hyper osmotiques ralentit la vidange gastrique. Ce mécanisme suppose la présence d'osmorécepteurs dans la muqueuse duodénale. Pour que ces osmorécepteurs soient stimulés, il faut que le contenu gastrique soit hypoosmolaire ou au contraire hyperosmolaire si les monosaccharides, les acides aminés et les oligopeptides sont libérés.
En fait, la règle de l'isotonie est loin d'être absolue, la vidange est souvent achevée avant que le contenu digestif ne soit iso-osmolaire au plasma. En pratique, la charge osmotique de la ration alimentaire varie approximativement comme sa charge énergétique, ce qui explique que la vidange gastrique soit d'autant plus lente que la valeur énergétique du repas est plus élevée.

Lipides et protéines

Les lipides inhibent puissamment la vidange gastrique. Ce sont les acides gras qui interviennent dans cet effet, puisque les triglycérides correspondants n'ont pas d'action freinatrice. L'effet inhibiteur est d'autant plus marqué que la chaîne est plus longue : modéré jusqu'a C8, il augmente à partir de C12 pour être maximal à C18. L'inhibition repose sur la présence de récepteurs sensibles aux acides gras situés dans la muqueuse duodénale, ceux-ci induisent par voie réflexe une inhibition du péristaltisme antral. Selon toute probabilité, il existe également des récepteurs sensibles aux lipides dans l'iléon: en effet, l’instillation d'émulsions lipidiques dans 1'intestin grêle terminal provoque un ralentissement de la vidange gastrique. Ce mécanisme entre dans une rétroaction globale que l'on appelle le "frein iléal". II est possible que l'inhibition de la vidange gastrique liée aux graisses passe par la libération de la CCK : à dose physiologique, la CCK inhibe l’activité motrice antrale et augmente la pression de fermeture pylorique.
Les protéines ralentissent aussi la vidange gastrique, mais leur effet est bien moindre que celui des lipides. Ce sont les acides aminés ou les oligopeptides qui sont efficaces. Cet effet passe par la stimulation d'osmorécepteurs de la muqueuse duodénale. Ce phénomène ne fait probablement pas intervenir la CCK, puisque les acides aminés les plus efficaces quant à la libération de l’hormone (phénylalanine, tryptophane, méthionine) sont inefficaces sur la vidange gastrique.

L'acidité

Un repas acide provoque un ralentissement marque de la vidange gastrique. L'instillation d'acide dans le duodénum proximal provoque une contraction pylorique suivie d'une inhibition de la motricité antrale. Les acides de petite masse moléculaire sont plus efficaces que ceux de grande taille. Des facteurs tels que l'ionisation, la concentration ou la charge des acides sont également des éléments déterminants quant à la stimulation des acido récepteurs. La première partie du duodénum (5 cm) renferme des acido récepteurs identifiés par les techniques électrophysiologiques. La réponse est très rapide, puisque la vidange gastrique est ralentie de 6 à 8 fois en moins d'une minute, elle est probablement d'origine réflexe. Cependant on ne peut exclure, au moins à plus long terme, l'intervention de la sécrétine, libérée par les acides et qui contracte le pylore et inhibe le péristaltisme antral.

Facteurs psychoaffectifs

Les stimulus nociceptifs, le stress, les émotions ralentissent la vidange gastrique. Cette action n'est pas due à un spasme pylorique comme on l’a pensé longtemps, mais à une inhibition de la motricité antrale. Le mécanisme est central, il passe par voie vagale après relais bulbaire.